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オンライン留学申込み【未成年の方専用】

留学者本人の基本情報

必須留学者本人のお名前
必須名前（フリガナ）
必須名前（ローマ字）

※パスポートと同じスペルであることをご確認ください。

必須性別
必須生年月日
必須出生地
必須国籍
必須郵便番号

※海外在住の方は備考欄へご記入ください

必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. アパート名、号室など
  5. 住所（フリガナ）
必須留学者本人の
携帯電話番号
必須留学者本人の
メールアドレス

※必ずPCのメールアドレスをご入力ください。
※iCloudは不可。GmailやYahoo!メールのアドレスをご記入ください。
※御本人がメールアドレスをお持ち出ない場合は、それに準ずるもう1つのアドレスをご記入ください。

必須留学者本人の
メールアドレス再入力
必須学校名
必須学年
パスポートの有効期間満了日をご記入ください

保護者様の基本情報

必須保護者様のお名前
必須保護者様の名前
（フリガナ）
必須保護者様の名前
（ローマ字）

※パスポートと同じスペルであることをご確認ください。

必須保護者様の生年月日
必須続柄
その他：
必須保護者様のご住所
郵便番号

※海外在住の方は備考欄へご記入ください

ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. アパート名、号室など
  5. 住所（フリガナ）
必須保護者様の電話番号
必須保護者様の
メールアドレス

※必ずPCのメールアドレスをご入力ください。
※iCloudは不可。GmailやYahoo!メールのアドレスをご記入ください。

必須保護者様の
メールアドレス再入力

国内緊急連絡先

必須緊急連絡先は保護者様と同様
緊急連絡先のお名前
緊急連絡先の名前
（フリガナ）
緊急連絡先 続柄
その他：
郵便番号

※海外在住の方は備考欄へご記入ください

ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. アパート名、号室など
  5. 住所（フリガナ）
緊急連絡先の
メールアドレス

※必ずPCのメールアドレスをご入力ください。
※iCloudは不可。GmailやYahoo!メールのアドレスをご記入ください。

緊急連絡先の
メールアドレス再入力

留学プランについて

留学先学校名
プログラム名
授業開始日
授業終了日
期間
例）4週
滞在方法

※滞在方法を選べるプログラムの場合のみご回答ください

滞在先入居日
滞在先退去日
ビザタイプ

※長期プランの方のみご回答ください

ビザサポート

※長期プランの方のみご回答ください

その他

※希望入居日・退去日やその他ご希望がありましたら、ご記入ください。

滞在先のご希望について

ハンディキャップはありますか？
ペットが家の中にいてもいいですか？
アレルギー体質ですか？



子どもがいてもいいですか？
必須現在治療中、もしくは過去に患った疾患はありますか？
必須現在病気のため、服薬中のお薬はありますか？
その他ご希望はありますか？

※はいの場合、備考欄へ具体的にご記入ください。

備考欄

新型コロナワクチンについて

接種必須

オプション

必須航空券お見積り
必須出発空港
担当カウンセラー
その他ご要望

心身の健康について

必須うつ病、精神疾患など、現在治療中もしくは過去に患ったことはありますか？

利用規約

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